Beranda MMR Forum Komunikasi Mahasiswa MMR UMY
Picture of Bangkit Ina Ferawati
Manajamen Mutu dr. Arlina, M.Kes _ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
by Bangkit Ina Ferawati - Wednesday, 7 March 2012, 01:27 PM
 
NAMA : BANGKIT INA FERAWATI
NIM : 20101021008

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)
I. Proses yang dianalisa: Sindroma Post TURP (Transurethral Resection of the Prostat) dikarenakan diagnosa dan penatalaksanaan yang tidak tepat.
II. Bentuk TIM:
Ketua : Kepala SMF Bedah Urologi
1. Anggota :
  • Kepala SMF Anestesiologi dan Reanimasi
  • Kepala SMF Ilmu Penyakit Dalam
  • Kepala Instalasi Kamar Operasi
  • Kepala ICU
  • Kepala Instalasi Radiologi
  • Kepala Instalasi Laboratorium Klinik
  • Kepala Instalasi Patologi Anatomi
  • Kepala Bidang Pelayanan Medik
  • Kepala Perawat Kamar Operasi
  • Operator / Dokter Spesialis Bedah Urologi
Apakah semua area sudah terwakili? YA
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili di dalam tim tersebut? YA
Siapa yang menjadi notulen? Kepala Bidang Pelayanan Medik
Tanggal dimulai : 1 Desember 2011 Tanggal dilengkapi : 21 Desember 2011
III. Urutan Proses Pelayanan
A. Tahapan Proses
1. Pasien datang ke Poli Bedah Urologi
Tahapan sub proses:
a. Pendaftaran pasien di Poli Bedah Urologi
b.Anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh Spesialis Bedah Urologi
d. Pemeriksaan laboratorium klinik dan radiologi
e. Penentuan diagnosa BPH (Benign Prostat Hyperthropy), namun ada kemungkinan Suspek Ca Prostat
g. Dilakukan tindakan operasi yang disebut TURP (Transurethral Resection of the Prostat)
h. Konsultasi ke dokter Spesialis Anestesi dan Reaminasi
i. Mendaftarkan pasien ke kamar operasi
j. Persiapan pasien untuk tindakan operasi
2. Pasien dikirim ke kamar operasi
Tahap sub proses:
a. Perawat mengantarkan pasien ke kamar operasi
b. Serah terima pasien dari perawat pengantar pasien kepada perawat kamar operasi
c. Pasien dipindahkan ke meja kamar operasi
3. Persiapan sebelum tindakan operasi
Tahap sub proses:
a. Pemeriksaan identitas pasien
b. Pemeriksaan keadaan umum pasien dan hasil pemeriksaan Laboratorium Klinik, terutama PSA (Prostat Specific Antigen) dan pemeriksaan Radiologi, terutama IVP (Intra Venous Pyelography)
c. Persiapan obat anestesi
e. Proses anestesi pasien oleh dokter Spesialis Anestesi dan Reanimasi
4. Proses operasi
a. Memastikan kembali diagnosa pasien
b. Melakukan operasi oleh dokter Spesialis Bedah Urologi
B. Tahap sub proses
1. Pemeriksaan identitas pasien
Modus kegagalan:
a. Identifikasi yang tidak valid, dimana menurut WHO bahwa untuk identifikasi pasien minimal dua data, yaitu nama dan tanggal lahir, namun dapat juga dipastikan dengan nomor rekam medis, alamat, pekerjaan dan pendidikan. Proses identifikasi yang tidak sesuai ketentuan dapat menyebabkan tertukarnya pasien yang akan dilakukan tindakan operasi bila terdapat pasien dengan nama yang sama. Tidah diperbolehkan mengidentifikasi pasien berdasarkan kamar pasien dirawat atau nomor tempat tidur pasien.
2. Anamnesa pasien
Modus kegagalan:
a. Autoanamnesa kurang lengkap dan terarah
b. Alloanamnesa kurang lengkap
3. Pemeriksaan fisik yang kurang seksama
Modus kegagalan:
a. Pemeriksaan yang kurang seksama, lengkap dan teliti
b. Kesalahan interpretasi gejala klinis dan tanda-tanda khas pada pemeriksaam fisik
c. Pemeriksaan tidak memenuhi SPM (Standar Pelayanan Minimal)
4. Pemeriksaan penunjang
Modus kegagalan:
a. Pembacaan hasil foto roentgen (IVP) yang kurang teliti
b. Proses radiografi yang tidak memenuhi SPO (Standard Procedure Operation)
c. Hasil laboratorium (PSA) yang berada di area greyzone sehingga belum dapat membantu menegakkan diagnosa
5. Diagnosa pasien pada kasus Retensio Urine ec BPH (Benigna Prostat Hyperthropy)
Modus kegagalan:
a. Diagnosa yang tidak tepat karena anamnesa yang tidak seksama
b. Diagnosa yang tidak tepat karena pemeriksaan fisik yang tidak teliti oleh dokter Spesialis Bedah Urologi
c. Diagnosa yang tidak tepat karena pembacaan foto roentgen (IVP) yang tidak teliti
6. Observasi proses dan pasca tindakan medis/ operasi
Modus kegagalan:
a. Diagnosis pasti pasien diketahui saat di meja operasi (Ca Prostat)
b. Tenaga medis atau dokter ahli yang kurang kompeten dalam melakukan tindakan operasi TURP
c. Dokter ahli melakukan operasi TURP tidak sesuai dengan SPO (Standard Procedure Operation)
di Rumah Sakit tersebut
d. Observasi pasien yang kurang ketat dan belum memenuhi SPM (Standar Pelayanan Minimal)
IV. Analisa Hazard
Modus kegagalan:
Potensi penyebab
Scoring kegawatan
Scoring Scoring probability hazard
1.Diagnosa yang tidak tepat













2.Komplikasi yang terjadi pasca operasi Sindroma Post TURP (Transurethral Resection of the Prostat)

1.Diagnosa tidak tepat karena kurang telitinya pemeriksaan fisik dan tidak sesuai SPM

2. Diagnosa tidak tepat karena tidak sesuai SPM dan kurang tepatnya interprestasi pemeriksaan penunjang

1. Proses operasi yang tidak sesuai SPO karena skill operator (dokter Spesialis Bedah Urologi) yang kurang kompeten

3






3







3
3 9






3 9







3 9

Analisis pohon keputusan
Potensi penyebab
Poin Tunggal Kelemahan?
Adakah Kontrol / Pengendalian?
Apakah Mudah Dideteksi?
a. Diagnosa tidak tepat karena kurang telitinya pemeriksaan fisik dan tidak sesuai SPM

b. Diagnosa tidak tepat karena tidak sesuai SPM dan kurang tepatnya interprestasi pemeriksaan penunjang

c Proses operasi yang tidak sesuai SPO karena skill
Skor > 8






Skor > 8







Skor > 8

Ya






Ya







Ya

Ya






Ya







Ya





V. Yang harus dilakukan terhadap sub proses tersebut(di Kontrol, Eliminasi atau Diterima)
a) Sub proses yang dipilih: diagnosa yang tidak tepat yang tidak sesuai SPM dan tindakan operasi yang tidak sesuai SPO (Standard Procedure Operation) .
b) Sub proses ini harus di kontrol.
Pasien dengan retensio urine yang awalnya didiagnosa BPH oleh dokter Spesialis Bedah Urologi ternyata diagnosanya adalah Ca Prostat yang diketahui di meja operasi. Jadi subproses ini dapat dikendalikan dengan pelaksanaan pemeriksaan dan penanganan pasien retensio urine sesuai SPM (Standar Pelayanan Medik) yang telah ditetapkan Rumah Sakit. Pasien yang datang ke poli bedah urologi seharusnya diperiksa oleh dokter Spesialis Bedah Urologi dengan tepat dan akurat sesuai dengan SPM (Standar Pelayanan Minimal) Rumah Sakit. Kemampuan (skill) dokter yang memeriksa pasien seharusnya memiliki kompetensi yang sesuai keahliannya atau tersertifikasi sebagai dokter Spesialis Bedah Urologi. Diagnosis pasien secara tepat harus ditunjang dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang harus mengikuti SPM Rumah Sakit dalam membantu menegakkan diagnosa. Interprestasi hasil pemeriksaan penunjang berperan penting dalam menegakkan diagnosa. Rumah Sakit melalui Kepala SMF Bedah urologi berupaya meningkatkan kemampuan (skill) physic diagnostic dokter-dokter Spesialis Bedah Urologi dengan mengikutsertakankan dalam pelatihan-pelatihan khusus dalam diagnosis retensio urine dan penatalaksanaannya yang terbaru. Kompetensi dokter spesialis pun harus tetap dipertahankan dan ditingkatkan, dimana sertifikasi untuk dokter spesialis harus tetap di-update dengan mengikuti seminar-seminar dan workshop yang menunjang kemampuannya sesuai bidang masing-masing. Bila terdapat keraguan dalam menegakkan diagnosa disarankan untuk konsultasi terhadap dokter Spesialis yang lebih senior. Interpretasi hasil pemeriksaan penunjang seharusnya dapat dilakukan secara tepat dan akurat, dan dilakukan pembacaaan hasil oleh minimal dua observer/dokter spesialis dalam pembacaan atau interprestasi hasil pemeriksaan penunjang.
Sindroma post TURP sangat jarang terjadi setelah dilakukan tindakan operasi TURP. Sindroma post TORP seharusnya tidak terjadi bila cairan irigasi yang digunakan tidak berlebihan selama proses operasi. Jadi subproses ini dapat dikendalikan dengan menetapkan tindakan operasi yang harus dilakukan oleh operator atau dokter Spesialis Bedah yang kompeten dalam keahliannya melakukan tindakan dan operasi. Dokter Spesialis Bedah yang menjadi operator harus memiliki sertifikat tindakan operasi tersebut (dokter sudah bersertifikasi). Selain itu operator atau dokter Spesialis yang bersangkutan harus sudah dinilai kompeten dalam melakukan tindakan dan operasi tersebut dengan supervisi dari dokter Spesialis Bedah / operator yang sudah bersertifikasi dan berpengalaman di bidangnya. Operator atau dokter Spesialis Bedah harus melakukan proses tindakan operasi sesuai SPO (Standard Procedure Operation)