Beranda MMR Forum Komunikasi Mahasiswa MMR UMY
Picture of Irmawati Suling
Re: TUGAS AKHIR M.MUTU : AMKD. Irmawati Suling/20101021028
by Irmawati Suling - Sunday, 16 October 2011, 10:25 AM
 

I. PROSES YANG DIANALISA

Kesalahan monitor keseimbangan Cairan

II. Bentuk TIM :

Ketua  : Ka. Panitia Patient Safety

Anggota  : a. Dokter Spesialis yang merawat

  b. Dokter Jaga IGD

  c. Ka. Instalasi Rawat Inap

 d. Ka.Ruangan (Bangsal tempat dirawat)

  e. Perawat Jaga

  f. Bagian Radiologi  

ü Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

ü Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili di dalam tim Tersebut? YA

ü Siapa yang menjadi notulen ? Perawat Jaga

ü Tanggal dimulai 12 oktober 2011

ü Tanggal Dilengkapi : 10 november 2011. 

III. TAHAPAN PROSES

1. Pendaftaran

2. Penerimaan pasien di UGD

3. Perawatan pasien di bangsal

4. Konsultasi Dokter spesialis sesuai rujukan

IV. TAHAPAN SUB PROSES

1. Pendaftaran Pasien

a. Keluarga pasien mendaftar melalui loket pendaftaran

b. Pencarian rekam medis

c. Penyesuaian data pasien

d. Penyerahan rekam medis ke IGD

2. Penerimaan pasien di IGD

a. Triase

b. Pemeriksaan pasien oleh dokter jaga

c. Pemberian terapi kegawatdaruratan

d. Pemeriksaan penunjang

e. Penetapan diagnosis

f. Instruksi penatalaksanaan rawat inap dengan prinsip one doses dispensing

g. Observasi kondisi pasien

3. Perawatan Pasien di Bangsal

a. Penerimaan pasien oleh perawat jaga

b. Penjelasan singkat mengenai instruksi penatalaksanaan rawat inap

c. Melanjutkan instruksi dan terapi dari IGD

d. Melakukan monitor keseimbangan cairan

e. Melaporkan hasil

4. Konsultasi Dokter spesialis yang merawat

a. Konsultasi dokter spesialis sesuai rujukan

V. MODUS KEGAGALAN

1. Sub proses : Penerimaan pasien oleh perawat jaga

a. Penerimaan pasien oleh mahasiswa praktikan

b. Tidak ada perawat di nurse station

2. Sub proses : Penjelasan singkat mengenai instruksi penatalaksanaan rawat inap

a. Pengantar pasien bukan petugas kesehatan

b. Jumlah perawat jaga yang kurang

3. Sub proses : Melanjutkan instruksi dan terapi dari IGD

a. Tulisan dokter yang kurang jelas

b. Keinginan yang kurang utk konfirmasi instruksi yang diberikan

c. Pengambilan keputusan sendiri oleh perawat jaga

4. Sub Proses : Monitor keseimbangan cairan

a. Perawat jaga belum memahami sepenuhnya tentang prinsip balanced cairan

b. Sosialisasi yang belum optimal

c. Ketidakseragaman pemahaman

d. Tidak tersedia blangko balance cairan

e. Pencatatan yang tidak akurat

f. Monitoring yang tidak akurat

5. Sub proses : Laporan hasil

a. Lupa melaporkan hasil monitor keseimbangan cairan

b. Laporan hasil monitor oleh perawat lain

6. Sub Proses : Konsultasi dokter spesialis sesuai rujukan

a. Instruksi yang kurang jelas dari dokter spesialis

b. Dokter tidak dapat dihubungi setiap saat

c. Dokter lupa menanyakan tentang monitoring keseimbangan cairan

VI.  HAZARD ANALISIS

MODUS KEGAGALAN

POTENSI PENYEBAB

SKORING

kegawatan

probabilitas

nilai hazard

Monitor keseimbangan cairan

Perawat jaga belum memahami sepenuhnya tentang prinsip balanced cairan

3

3

9

Sosialisasi yang belum optimal

2

3

6

Ketidakseragaman pemahaman

2

3

6

Pencatatan yang tidak akurat

3

3

9

Tidak tersedia blangko balanced cairan

2

4

8

Monitoring yang tidak akurat

3

3

9

VII. ANALISIS POHON KEPUTUSAN

POTENSI PENYEBAB

POINT TUNGGAL

ADAKAH KONTROL?

APAKAH MUDAH DIDETEKSI

PROSES

Perawat jaga belum memahami sepenuhnya tentang prinsip balanced cairan

9 (skor > 8)

Ya

Ya


Sosialisasi yang belum optimal

6 (skor <8)