Beranda MMR Forum Komunikasi Mahasiswa MMR UMY
Picture of Ariyudi Yunita
AMKD dr ARLINA M.kes
by Ariyudi Yunita - Saturday, 8 October 2011, 09:37 PM
 

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

1. Proses yang dianalisa à Permintaan darah di rawat unit gawat darurat

2. Bentuk TIM

Ketua : Kepala laboratorium klinik

Anggota :

a. Kepala laboratorium klinik

b. Kepala rawat unit gawat darurat

c. Wadir pelayanan

d. Kepala bagian pelayanan

e. Kepala Perawat unit gawat darurat

f. Kepala laboratorium penunjang medis

g. Kepala bagian keperawatan

h. Ketua komite medis

Apakah semua area sudah terwakili? YA

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili di dalam tim tersebut? YA

Siapa yang menjadi notulen? Kepala laboratorium penunjang medis

Tanggal dimulai : 1 Oktober 2011 Tanggal dilengkapi : 10 Oktober 2011

3. Tahapan Proses

· Tahapan sub proses 1:

Order ditulis oleh dr pemeriksa di ugd untuk permintaan darah untuk didonorkan kepasien yang diperiksa

Order ditulis direkam medis,lalu diserahkan dilab untuk diproses lalu dibawa ke PMI untuk screning agar dapat darah yang cocok.

· Tahapan sub proses 2:

Penulisan ID pasien dilabel lalu ditempelkan dilabel darah pasien lalu dibawa ke laboratorium

· Tahapan sub proses 3: yang paling beresiko kegagalan

Setelah dilaboratorium diproses lalu sampel diberikan kekeluarga pasien untuk dikirim ke PMI untuk diproses screning analisis untuk mengetahui golongan darah dan rhesusnya.

Mencari permintaan darah yang cocok kepada pasien untuk didonorkan,setelah dapat lalu darah yang ada diproses apakah bisa sesuai dengan yang dibutuhkan dan apakah aman dari hepatitis,HIV,dll

Setelah dilakukan proses dan dapat darahnya lalu diambil keluarga pasien lalu dibawa kers untuk langsung diproses untuk dimasukkan kepasien.

· Tahapan sub proses 4:

Darah yang sudah ada dilaporkan kedr pemeriksa untuk mengetahui apakah bisa langsung diberikan,lalu ditulis dalam rekam medis waktu diberikan.

· Tahapan proses 5:

Pemantauan oleh dr pemeriksa lalu ditulis dan juga selesainya ditulis direkam medis,dan juga jika ada reaksi yang ditimbulkan dalam pelaksanaan transfusi.

Pengambilan sampel darah pasien kembali setelah pemberian transfusi apakah sudah naik.

4. Modus kegagalan:

· Sub proses kegagalan 1:

Permintaan darah yang salah dari dr pemeriksa dari pasien,jumlah darah yang diminta,macam darah yang diminta.

· Sub proses kegagalan 2:

Penulisan label yang salah dan pengiriman dari ugd ke bagian laboratorium,sampel darah lisis,sampel darah yang rusak.

· Sub proses kegagalan 3:

Pengiriman sampel darah dari laboratorium ke PMI apakah terjadi kerusakan sampel darah,sampel darah lisis,pencarian pendonor yang susah dan juga mungkin tidak cocok,dan juga setelah dapat juga transportasi pengambilan darah daro PMI ke rs juga dapat mengalami kegagalan misal rusak darah jika tempat penempatan darah tidak sesuai darah dan juga mudahnya rusaknya darah jika lebih dari 12 jam disuhu terbuka.

· Sub proses kegagalan 4:

Pemberian darah kepasien jika lebih dari 12 jam darah cepat rusak dan juga pemberian darah harus dalam kondisis yang stabil

Pencatatan kerekam medis yang salah.

· Sub proses kegagaln 5:

Pencatatan kerekam medis berapa banyak darah yang diberikan,waktu dan kondisi pasien sebelum dan sesudah transfusi yang salah.

5. AMKD langkah 4 – Analisis Hazard

· Modus kegagalan:Evaluasi awal modus kegagalan sebelumnya:

Pengambilan sampel darah

Pencatatan dan pelaporan

Transformasi sampel darah dari ugd ke laboratorium dan juga ke PMI

Pengerjaan sampling darah dilab dan juga PMI

Pencatatan dan pelaporan kedr pemeriksa pada saat sebelum dan sesudah transfusi

· Potensi penyebab

Orang pengambil sampling,pelaksana pengerjaan sampling,pencatatan dan pelaporan

Transformasi yang dilakukan dalam pengambilan sampe

Seluruh siklus menjadi penyebab kesalaha.

· Skoring

Kegawatan: pasien moderat (2) jika terjadi kesalahan dalam pemasukan darah yang akan ditransfusikan

Probabilitas: kadang-kadang (3)

Nilai Hazard : moderat jarang (4)

· Analisis Pohon keputusan

Poin tunggal kelemahan : ya

Adakah kontrol/pengendalian : tidak

Apakah mudah dideteksi : ya

Proses

· Tipe tindakan kontrol,terima eliminasi : diterima

Dengan pencatatan secara komputerisasi dan juga tempat dalam pengambilan darah yang strelir dan juga sesuai standar penempatan darah sehingga tidak rusak dalam transportasi

· Tindakan/alasan untuk mengakhiri:

· Ukuran outcome: dampak atau efek dari pemberian tranfusi ditulis dalam rekam medis

· Yang bertanggung jawab: kabag rawat ugd,kabag lab,dr pemeriksa,perawat yang dinas,analisis yang dinas

· Dukungan Manajemen : pengadaan kulkas darah di laboratorium dan anggaran tahun kedepan mau diadakan unit instalasi bank darah sehingga mengkurangi angka kesalahan dan memperkecil dampak yang ditimbulkan.

  ARIYUDI YUNITA

    20101021006

Picture of Isnaini Ashar
Re: AMKD dr ARLINA M.kes
by Isnaini Ashar - Sunday, 9 October 2011, 08:33 AM
 
Untuk proses transportasi yang mengalami kegagalan seperti sampel darah menjadi lisis saat dibawa dari leboratorium ke PMI dapat dikontrol dengan edukasi kepada keluarga pasien yang membawa sampel tersebut. edukasi oleh petugas laboraorium seperti cara membawa sampel tidak boleh digoyang-goyang atau dikocok karena dapat menyebabkan lisis, lama sampel bertahan, dan juga harus diberikan tempat penyimpanan sampel yang aman.

Setelah keluarga mendapatkan darah, petugas PMI juga harus memberi tahu kan kepada pembawa darah bagaimana cara membawa darah, tempat penyimpan darah yang aman. Sebaiknya pihak RS menyediakan atau membawakan tremos es untuk menyimpan darah yang sudah didapat dari PMI, karena biasanya PMI hanya memberikan kantong plastik diberi es untuk penyimpanan darah, dan ini rawan bolong dan darah jatuh bila tidak hati-hati membawanya.


Picture of Runti Astiwi
Re: AMKD dr ARLINA M.kes
by Runti Astiwi - Monday, 10 October 2011, 10:25 AM
 
1. Pada tahap sub proses belum dijelaskan siapa pengambil sampel darah di UGD. Apakah dilakukan oleh perawat, petugas lab, atau dokter jaga UGD.
2. Pengiriman sampel dan blangko permintaan harusnya dikirim ke laboratorium secara bersamaan.
3. Kalau boleh diralat sub prosesnya : pengambilan sampel darah, diberi label, baru dikirim ke laboratorium bersama dengan blangko permintaan.
3. Mungkinkah sub proses berlaku untuk semua kasus? (Misalnya ada pasien gawat dan butuh darah segera)

Picture of Muhamad Sandi Setiawan
Re: AMKD dr ARLINA M.kes
by Muhamad Sandi Setiawan - Tuesday, 18 October 2011, 04:43 PM
 
ehm.. mungkin diperlukan komunikasi yang baik antara dokter/perawat kepada petugas pengambil sample dan keluarga. bisa ditambahkan EDTHA untuk mencegak kerusakan komponen darah. selain itu permintaan darah hendaknya dibuat sejelas mungkin mengenai komponen darah atau whole blood,fresh frozen plasma dll.