Beranda MMR Forum Komunikasi Mahasiswa MMR UMY
Picture of Aci Indah Kusumawardani
TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Aci Indah Kusumawardani - Wednesday, 13 July 2011, 07:38 PM
 
Hasil diskusi tutorial SOP kelompok 1
Picture of Rizki Azaria
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Rizki Azaria - Wednesday, 13 July 2011, 10:21 PM
 

Keberhasilan patient safety juga sangat tergantung pada individu staf medis yang terkait

dengan pelayanan pasien. Akibatnya banyak muncul hambatan internal dalam

pelaksanaannya. Ada lima karakteristik hambatan personal yang sering muncul dalam

penerapan patient safety ini, yaitu (1) visi institusi mengenai keselamatan pasien tidak jelas,

(2) takut dihukum, (3) sistem untuk menganalisis kesalahan tidak memadai, (4) tugas

masing-masing staf yang terlalu kompleks, dan (5) teamwork yang tidak adekuat.3

Untuk mengembangkan patient safety ini kita bisa belajar banyak dengan high reliability

organizations (HROs). Ini adalah suatu sistem yang dijalankan dalam kondisi yang ekstrim

atau sulit, yang memungkinkan terjadinya banyak kecelakaan. Organisasi yang menjalankan

sistem ini harus memiliki budaya untuk mempertahankan derajat keamanan yang tinggi.

Ada delapan langkah yang bisa dilakukan untuk mengembangkan budaya patient safety ini4:

1. Put the focus back on safety

Setiap staf yang bekerja di RS pasti ingin memberikan yang terbaik dan teraman untuk

pasien. Tetapi supaya keselamatan pasien ini bisa dikembangkan dan semua staf merasa

mendapatkan dukungan, patient safety ini harus menjadi prioritas strategis dari rumah

sakit atau unit pelayanan kesehatan lainnya. Empat CEO RS yang terlibat dalam safer

patient initiatives di Inggris mengatakan bahwa tanggung jawab untuk keselamatan

pasien tidak bisa didelegasikan dan mereka memegang peran kunci dalam membangun

dan mempertahankan fokus patient safety di dalam RS.

2. Think small and make the right thing easy to do

Memberikan pelayanan kesehatan yang aman bagi pasien mungkin membutuhkan

langkah-langkah yang agak kompleks. Tetapi dengan memecah kompleksitas ini dan

membuat langkah-langkah yang lebih mudah mungkin akan memberikan peningkatan

yang lebih nyata.

3. Encourage open reporting

Belajar dari pengalaman, meskipun itu sesuatu yang salah adalah pengalaman yang

berharga. Koordinator patient safety dan manajer RS harus membuat budaya yang

mendorong pelaporan. Mencatat tindakan-tindakan yang membahayakan pasien sama

pentingnya dengan mencatat tindakan-tindakan yang menyelamatkan pasien. Diskusi

terbuka mengenai insiden-insiden yang terjadi bisa menjadi pembelajaran bagi semua

staf.

4. Make data capture a priority

Dibutuhkan sistem pencatatan data yang lebih baik untuk mempelajari dan mengikuti

perkembangan kualitas dari waktu ke waktu. Misalnya saja data mortalitas. Dengan

perubahan data mortalitas dari tahun ke tahun, klinisi dan manajer bisa melihat

bagaimana manfaat dari penerapan patient safety.

5. Use systems-wide approaches

Keselamatan pasien tidak bisa menjadi tanggung jawab individual. Pengembangan

hanya bisa terjadi jika ada sistem pendukung yang adekuat. Staf juga harus dilatih dan

didorong untuk melakukan peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan terhadap

pasien. Tetapi jika pendekatan patient safety tidak diintegrasikan secara utuh kedalam

sistem yang berlaku di RS, maka peningkatan yang terjadi hanya akan bersifat

sementara.

6. Build implementation knowledge

Staf juga membutuhkan motivasi dan dukungan untuk mengembangkan metodologi,

sistem berfikir, dan implementasi program. Pemimpin sebagai pengarah jalannya

program disini memegang peranan kunci. Di Inggris, pengembangan mutu pelayanan

kesehatan dan keselamatan pasien sudah dimasukkan ke dalam kurikulum kedokteran

dan keperawatan, sehingga diharapkan sesudah lulus kedua hal ini sudah menjadi bagian

dalam budaya kerja.

7. Involve patients in safety efforts

Keterlibatan pasien dalam pengembangan patient safety terbukti dapat memberikan

pengaruh yang positif. Perannya saat ini mungkin masih kecil, tetapi akan terus

berkembang. Dimasukkannya perwakilan masyarakat umum dalam komite keselamatan

pasien adalah salah satu bentuk kontribusi aktif dari masyarakat (pasien). Secara

sederhana pasien bisa diarahkan untuk menjawab ketiga pertanyaan berikut: apa

masalahnya? Apa yang bisa kubantu? Apa yang tidak boleh kukerjakan?

8. Develop top-class patient safety leaders

Prioritisasi keselamatan pasien, pembangunan sistem untuk pengumpulan data-data

berkualitas tinggi, mendorong budaya tidak saling menyalahkan, memotivasi staf, dan

melibatkan pasien dalam lingkungan kerja bukanlah sesuatu hal yang bisa tercapai

dalam semalam. Diperlukan kepemimpinan yang kuat, tim yang kompak, serta dedikasi

dan komitmen yang tinggi untuk tercapainya tujuan pengembangan budaya patient

safety. Seringkali RS harus bekerja dengan konsultan leadership untuk mengembangkan

kerjasama tim dan keterampilan komunikasi staf. Dengan kepemimpinan yang baik,

masing-masing anggota tim dengan berbagai peran yang berbeda bisa saling melengkapi

dengan anggota tim lainnya melalui kolaborasi yang erat.

Meskipun nampak sederhana, tetapi langkah-langkah tersebut tidak mudah

untuk dilakukan. Untuk menerapkannya pihak manajemen tidak bisa bekerja sendiri.

Dibutuhkan pula dukungan dari pemerintah dan kerjasama dengan pihak-pihak terkait,

misalnya dalam pembuatan sistem pelaporan yang terintegrasi dan pelatihan-pelatihan

manajemen mutu yang berorientasi patient safety. Sekali lagi, komitmen dan dedikasi yang

kuat akan sangat menentukan keberhasilannya.

Picture of Isnaini Ashar
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Isnaini Ashar - Wednesday, 13 July 2011, 10:56 PM
 
keberhasilan patient safety harus didukung oleh sebuah sistem yang saling terkait, sehingga bila ada eror maka harus dievluasi sistem yang ada, baik itu SOP, SDM, sarana dan prasarana serta lingkungannya. Selain patient safety, juga harus diperhatikan staf safety dan environment safety. petugas kesehatan harus diperhatikan keselamatannya dari risiko-risiko yang mungkin dapat diterima seperti tertular penyakit, atau kecelakaan saat kerja dan sebagainya. Sistem yang baik harus dapat menjamin keselamatan baik pasien dan stafnya. selain itu keselamatan lingkungan harus diperhatikan untuk menghindari kerusakan lingkungan akibat kegiatan medis, seperti pengelolaan smpah medis dan limbag medis (IPAL).
Picture of Aci Indah Kusumawardani
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Aci Indah Kusumawardani - Wednesday, 13 July 2011, 10:22 PM
 
Hasil diskusi SOP kelompok 1 (doc)
Picture of Aulia Hijriastuti
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Aulia Hijriastuti - Wednesday, 13 July 2011, 11:58 PM
 

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi “Life-Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.
• Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike Medication Names).
Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip (NORUM),yang membingungkan staf pelaksana adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.

• Pastikan Identifikasi Pasien.
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yang keliru orang; penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk verifikasi terhadap identitas pasien, termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini; standardisasi dalam metode identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan; dan partisipasi pasien dalam konfirmasi ini; serta penggunaan protokol untuk membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.

• Komunikasi Secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima/ pengoperan pasien antara unit-unit pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan informasi yang bersifat kritis; memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk bertanya dan menyampaikan pertanyaan-pertanyaan pada saat serah terima,dan melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.

• Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus-kasus dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salah sebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau informasinya tidak benar. Faktor yang paling banyak kontribusinya terhadap kesalahan-kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis-jenis kekeliruan yang tergantung pada pelaksanaan proses verifikasi prapembedahan; pemberian tanda pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur; dan adanya tim yang terlibat dalam prosedur ’Time out” sesaat sebelum memulai prosedur untuk mengkonfirmasikan identitas pasien, prosedur dan sisi yang akan dibedah.

• Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).
Sementara semua obat-obatan, biologics, vaksin dan media kontras memiliki profil risiko, cairan elektrolit pekat yang digunakan untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. Rekomendasinya adalah membuat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah; dan pencegahan atas campur aduk / bingung tentang cairan elektrolit pekat yang spesifik.

• Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi adalah suatu proses yang didesain untuk mencegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. Rekomendasinya adalah menciptakan suatu daftar yang paling lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yang sedang diterima pasien juga disebut sebagai “home medication list”, sebagai perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan / atau perintah pemulangan bilamana menuliskan perintah medikasi; dan komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.

• Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).
Slang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) yang bisa menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah, serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail / rinci bila sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yang benar), dan bilamana menyambung alat-alat kepada pasien (misalnya menggunakan sambungan & slang yang benar).

• Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan HIV, HBV, dan HCV yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya adalah penlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan; pelatihan periodik para petugas di lembaga-lembaga layanan kesehatan khususnya tentang prinsip-pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka mengenai penularan infeksi melalui darah;dan praktek jarum sekali pakai yang aman.

• Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan lnfeksi Nosokomial.
Diperkirakan bahwa pada setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yang diperoleh di rumah-rumah sakit. Kebersihan Tangan yang efektif adalah ukuran preventif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini. Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan “alcohol-based hand-rubs” tersedia pada titik-titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkan penggunaan tangan bersih ditempat kerja; dan pengukuran kepatuhan penerapan kebersihan tangan melalui pemantauan / observasi dan tehnik-tehnik yang lain.

Untuk mewujudkan patient safety butuh upaya dan kerjasama berbagai pihak, pasien safety merupakan upaya dari seluruh komponen sarana pelayanan kesehatan, dan perawat memegang peran kunci untuk mencapainya.
Picture of Ariyudi Yunita
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Ariyudi Yunita - Thursday, 14 July 2011, 12:48 AM
 
yang paling penting dalam pasien safety adalah komitmen bersama seluruh jajaran rumah sakit dari direksi sampai bawah untuk berkomitmen terhadap keselamatan pasien,tidak saling mencari kesalahan,membuat SOP yang baik,dalam serah terima pasien harus ditulis secara benar dalam buku rekam medis(status pasien) dan juga dalam pemberian obat harus tertulis dan juga dilabel atau dibaca secara benar dalam pemberian,dengan komitmen bersama sehingga dapat meminimalkan kasus,jadi yang paling utama adalah adalah pengembangan sistem yang benar.
Picture of Aci Indah Kusumawardani
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Aci Indah Kusumawardani - Wednesday, 13 July 2011, 10:58 PM
 
Patient safety adalah suatu paradigma baru yang saat ini sedang gencar diterapkan di rumah sakit. Esensi dari patient safety adalah medical staff/paramedic safety itu sendiri. Salah satu proses mencapai patient safety adalah dengan ketepatan identifikasi dan peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai. Contoh obat tersebut adalah obat-obat yang sound alike maupun look alike. Lebih lengkapnya dapat dibaca pada file yang sudah dilampirkan pada forum ini.
Picture of Pambudi mmr
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Pambudi mmr - Wednesday, 13 July 2011, 11:08 PM
 
PAMBUDI (2010.102.1.036)

Berkaitan dengan obat-obat yang sering digunakan dalam keadaan darurat karena berkaitan dengan keselamatan pasien, ada beberapa terapi yang dilakukan oleh dokter dimana terapi tersebut kurang mempertimbangkan efek samping obat yang akan muncul dikemudian hari dalam waktu yang panjang. Hal ini perlu kewaspadaan dan ketelitian seorang dokter terkait dengan indikasi dan kontra indikasi obat. Etika dokter dalam hal pemberian obat hendaknya jangan dipengaruhi oleh kepentingan yang lain seperti pemberian bonus oleh perusahaan obat baik dalam bentuk bonus financial maupun dalam bentuk seminar, konggres, workshop gratis. Dengan demikian pasien dalam mendapatkan pelayanan terapi di rumah sakit menjadi lebih aman.
Picture of Yutha Perdana
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Yutha Perdana - Wednesday, 13 July 2011, 11:31 PM
 
Kebenaran identifikasi dan kewaspadaan obat mirip merupakan beberapa hal yang tercantum dalam sembilan solusi keselamatan pasien menurut WHO Collaborating Centre for Patient Safety, 2 May 2007. Adapun selengkapnya yaitu :

1) Perhatikan nama obat, rupa dan ucapan mirip (look-alike, sound-alike medication names)

2) Pastikan identifikasi pasien

3) Komunikasi secara benar saat serah terima pasien

4) Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar

5) Kendalikan cairan elektrolit pekat

6) Pastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan pelayanan

7) Hindari salah kateter dan salah sambung slang

8) Gunakan alat injeksi sekali pakai

9) Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.

Semua pihak penyedia layanan kesehatan harus bersama-sama mencegah dan meminimalisasi berbagai kesalahan yang bisa terjadi akibat SALAD (Sound Alike – Look Alike Drugs). Begitu pula pihak pasien perlu mengonfirmasi ulang mengenai obat-obatan apa saja yang ia terima pada saat dokter meresepkan obat dan saat apoteker atau perawat memberikan obat ke tangan pasien.

Beberapa solusi yang bisa dilakukan, di antaranya :

  • Pihak produsen obat sangat dianjurkan untuk tidak memberi nama dagang yang mirip dengan nama dagang obat yang sudah ada di pasaran
  • Pihak dokter yang meresepkan obat, diharapkan menuliskan nama obat yang dapat dibaca dengan jelas oleh pembaca resep, atau menggunakan fasilitas resep yang dicetak elektronik tanpa tulis tangan jika memang sudah tersedia
  • Sebisa mungkin menghindari order obat secara lisan terutama melalui telepon, kemungkinan kesalahan mendengar sangat tinggi
  • Apoteker mengidentifikasi obat yang diresepkan dengan teliti, disesuaikan nama dagang, nama generik, indikasi, serta kekuatan sediaannya
  • Apoteker mengetahui dengan pasti persediaan obat-obatan yang termasuk kategori SALAD
  • SALAD disimpan dengan jarak yang berjauhan satu sama lain
  • Menggunakan tall-man lettering, penebalan, atau warna huruf berbeda pada pelabelan nama obat, misalnya: ChlorproMAZINE vs ChlorproPAMIDE; HydrALAzine vs HydrOXYzine; MeFINTER vs MeTIFER; dsb.
  • Mengedukasi pasien mengenai kemungkinan adanya kemiripan nama obat dan potensi bahaya yang bisa ditimbulkan
  • Menyarankan pasien untuk memperhatikan obat-obatan apa saja yang diterimanya
  • Ada baiknya pasien tidak hanya mengetahui nama dagang suatu obat tapi juga nama generiknya
  • Badan regulasi yang bertugas mengawasi peredaran obat harus mengambil tindakan tegas terhadap pengajuan izin edar suatu obat dengan nama dagang dan kemasan yang termasuk SALAD
Picture of Muhamad Sandi Setiawan
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Muhamad Sandi Setiawan - Thursday, 14 July 2011, 12:38 AM
 

Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-akhir ini baik di Indoneisamaupun di luar negeri. Kepedualian pegnambil kebijkan, manajemen dan praktisiklnis terhadap keselamatan pasien. Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyakan diakan; patient safety, risk management, clinical audit, patient safety indicators – dengan brbagai motif. Studi 1999 di Jawa tengah dan DIY: prevalensi error berspektrum cukup luas: 1,8% - 88,9%.. Hal ini terjadi terutama pada medication (pengboatan).

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan (McCaffrey & Hagg-Ricken, Risk management handbook, pp 10-104, 2004)

- Patient care related risk. Risiko pasien ketika masuk rumah sakit

- Medical staff related. Risiko tenaga kesehatan ketika menerima pasien

- Employee related risk. Risiko tenaga non kesehatan

- Property related risk. Contoh: di depan, teras basah.

- Financial risk

- Other risk (e.g.: property & liability losses related to operation of automobiles, truck, vans, ambulances))

Contoh-contoh hal-hal yang membahayakan pasien:

1. Pada common cold, selalu diberikan antibiotic. Sehingga terjadi drug resisten.

2. Atau bahkan ketika satu pasien dirawat oleh banyak dokter, obatnya diberi banyak sekali obat dalam satu hari, sehingga sering terjadi double atau interaksi obat.

3. Selain hal tersebut, pemberian obat via infuse, memberikannya lewat karet atau menusuk lewat flabot langsung

4. Pemberian terapi oksigen, dosis nya tidak dikontrol, sehingga sering terjadi intoksikasi oksigen

5. Tangga di rumah sakit yang berbahaya untuk pasien atau staf

6. Penempatan alat-alat strelisator di dekat wastafel dan oksigen

7. Penempatan obat-obat dan alat-alat penunjagn yang tidak benar.

8. Pembuangan linbwsah yang tidak benar

Pengertian Patinet Safety

Reduksi danmeminimalkan tindakan yang tidak aman (unsafe actions) dalam system pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui praktik yang terbaik untuk mencapai luaran klnis yang optimum.

Atau

Upaya-upaya yang dirancang untuk mencegah “adverse outcomes” sebagai akibat “clinical error” sebagai akibat dair “unsafe action” dan “latent conditions”.

Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam mewujudkan keselamatan pasien:

- mencegah errors

- Membuat erros mudah dilihat

- Meminimalkan akibat dari error

Penyebab terjadinya KTD = Adverse event (Reason, 1997):

1. Tidakan yang tidak aman (unsafe act):

o Human error

§ Slips. Error sebagai akibat kurang/ teralihnya perhatian atau salah persepsi

§ Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tidak ingat

§ Mistakes. Kesalhan yang terkait dengan proses mental dalam assessment informasi yang terjadi, kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis.

o Violation (pelanggaran). .e.g aborsi tanpa indikasi medis

o Sabotase (Sabotase). E.g. : Mogok kerja.

2. Kondisi laten

o Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error.

e.g: SOP tidak jelas, tata ruang yang tidak jelas.

o Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan. (mal praktek)

e.g.: Termometer yang hanya punya satu untuk bnyak pasien, dokter umum melakukan Caesar/ appendektomi.

Dalam patient safety ditanamkan non blaming culture. Contoh bayi tertukar, Di Negara kita masih bertanya, siapa yang jaga kemarin? Seharusnya yang menjadi pertanyaan, mengapa hal ini bisa terjadi?.

Structure and hazard. Contoh: naik pesawat itu hazard. Sehingga kita punya risiko untuk jatuh

Upaya untuk menghilangkan atau meminimalkan risiko

Risg management: upaya-upaya yang dilakukan organisasi yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien untuk meminimalkan kehilangan financial sebagai akibat adverse outcome

Risiko: kemungkinanbaya, kehilangan atau cedera dalam system pelayann kesehatan.

Apa yang dilakuan: correction (sesudah terjadi) –RCA-, corrective actions, preventive actions (sebelum terjadi) –FMEA-

Risk Management safety: Identifkasi dari kelemahan sautu system dan memperbaiki system tersebut untuk mencegah harm, dengan tujuan safety

Tahapan-tahapan risk managemen process/ adverse event management process (hunter area health service clinical governance unit, August, 2003)

1. Risk identification –audits, complaints, claims and incidents

2. Risk analysis – saverty analysis (RCA & FMEA)

3. Risk evaluation – risk registers action plan

4. Risk treatment – eliminate or minimize risk

5. Ongoing monitoring – Review the effectiveness of investigations and actors

6. Communication – communicate risks and the outcomeof investigations

ATAU


1

2

3

4

5

6

Di Amerika, petugas kesehatan yang melakukan kesalahan harus melaporkan, dan hal ini tidak bisa dijadikan barang bukti.

Terdapat bermacam-macam masalah yang dihadapi. Diperlukan saverty assessment: untuk menentukan apakah hal tersebut; (1) extreme risk, (2) high risk, (3) moderate risk, (4) low risk. Tergantung dari:

1. Saverity

    1. ekstrim,
    2. Major
    3. moderate
    4. minor
    5. minimal

2. Probabilitas

    1. Frequent (setiap minggu),
    2. Propable, (beberapa kali dalam setahun)
    3. Possible,
    4. Uncommon
    5. Rare

Root Cause analysis (RCA)

Langkah RCA:

1. Investigasi kejadian

o Menentukan masalah

o Mengumpulkan bukti

o Melakukan wawancara

o Meneliti lingkungan kejadian

o Megenali factor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kjadian. Contoh: suasana crowded, ada pasien mengamuk, dll

o Menggambarkan rantai terjadinya kejadian

2. Rekonstruksi kejadian

o Mengenali kejadian-kejadian yang mengawali terjadinya adverse event ataupun near miss,

o Melakukan analissi dengan menggunakan pohon masalah untukmengetahui kegiatan atau kondisi yang menyebabkan tinbul kejadian

o lanjutkan

3. Analissi sebab

o Mengidentifikasi akar penyebab

o Rumskan pernyataan

4. Menyusun rencana tindakan

5. Melaporkan proses analisis

Dari 5 langkah tersebut dijabarkan menjadi 21 steps of RCA (joint commission)

Failure mode and effect analysis

Sebelum terjadi, harus melakukan analisis.

Langkah-langkah

1. Failure mode (identifikasi maslah)

2. Cause of failure

3. Effects of failure

4. OCC – Occurrence- (Frekuensi kejadian) (0-10)

5. SV – severity-(tingkat severity) (0-10)

6. DT – detectable-(kemudahan mendeteksi) (0-10). Makin sulit dideteksi makin tinggi score nya

7. RPN (Risk priority number) OCC x SV x DT

Kemudian ditetapkan, masalah yang ditetapkan adlaah RPN >=100. Hal ini sangat tergantung kebijakan.

8. Design action/solution. Contoh: salah baca resep karena tulisan dokte yang tidak jelas.

9. Design validation

Contoh:

Menerima resep -- > Baca resep -- > meneyrahkan kepada asisten apoteker -- > baca resep -- > sulit dibaca -- > (ya) -- > telepon dokter. (tidak) -- > ambil obat

Picture of Dian Muntafiatul Izzati
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Dian Muntafiatul Izzati - Thursday, 14 July 2011, 12:53 AM
 
WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tanggal 2 Mei 2007 resmi menerbitkan “Nine Life Saving Patient Safety Solutions” (“Sembilan Solusi Life-Saving Keselamatan Pasien Rumah Sakit”). Panduan .ini mulai disusun sejak tahun 2005 oleh pakar keselamatan pasien dan lebih 100 negara, dengan mengidentifikasi dan mempelajari berbagai masalah keselamatan pasien.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) mendorong RS-RS di Indonesia untuk menerapkan Sembilan Solusi “Life-Saving” Keselamatan Pasien Rumah Sakit, atau 9 Solusi, langsung atau bertahap, sesuai dengan kemampuan dan kondisi RS masing-masing.

Solusi keselamatan pasien adalah sistem atau intervensi yang dibuat, mampu mencegah atau mengurangi cedera pasien yang berasal dari proses pelayanan kesehatan. Sembilan Solusi ini merupakan panduan yang sangat bermanfaat membantu RS, memperbaiki proses asuhan pasien, guna menghindari cedera maupun kematian yang dapat dicegah.

Picture of Irmawati Suling
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Irmawati Suling - Thursday, 14 July 2011, 02:01 AM
 

Beberapa tahun terakhir ini, isu Patient safety menjadii perhatian utama bagi para pemerhati kondisi perkembangan kesehatan di seluruh dunia pada umumnya, serta petugas-petugas kesehatan dimasing-masing instansi pelayanan kesehatan pada khususnya. Menindaklanjuti hal tersebut, pemerintah akhirnya menetapkan bahwa semua hal yang terkait dengan pencapaian standar patient safety menjadi syarat utama akreditasi sebuah RS. Dengan demikian, telah dijabarkan dengan sangat sistematis mengenai langkah-langkah menuju budaya patient safety meliputi 6 langkah diantaranya bangun kesadaran akan nilai KP, pimpin dan dukung staf anda, integrasikan aktivitas pengelolaan resiko, kembangkan sistem pelaporan, libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, dan cegah cedera melalui implementasi elemen KP. Terkait tujuan tersebut diatas, maka perlu dicapai ke enam sasaran yang telah ditetapkan. Diantaranya :

Sasaran I : ketetapan identifikasi pasien

Ketepatan identifikasi pasien merupakan unsure penting dalam pencapaian Patient Safety. Kenyataan dilapangkan, dibeberapa tempat masih sering terjadi kekeliruan dalam mengidentikasi pasien. Dianatarnyamasih ada data-data yang dibutuhkan dalam identifkasi pasien namun belum terpenuhi, dimana pada pasien-pasien lansia sering tidak mencantumkan usia pasien dengan alas an bahwa pasien lupa akan tanggal lahirnya. Selain itu, masih sering ditemukan data pasien yang tidak mencatumkan informasi mengenai alergi obat, yang nantinya dpat memuci kejadian-kejadian tidak diharapkan. Perlu dilakukan up date data setiap tahun sehingga dapat mempermudah petugas dalam mengkategorikan usia dengan resiko tinggi.

Picture of Fitra Sari
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Fitra Sari - Thursday, 14 July 2011, 07:22 AM
 
Dalam meningkatkan budaya patient safety salah satu sasarannya adalah ketepatan identifikasi patient. Langkah-langkah yang telah dijabarkan pada slide di atas kalau diikuti dengan benar maka dapat mencegah terjadinya salah pasien. Namun kenyataan di lapangan seringkali SOP hanya sekedar tulisan tapi tidak dilaksanakan. Sehingga yang perlu ditekankan adanya sosialisai kepada petugas kesehatan dalam pelaksanaan SOP tersebut Selanjutnya dilakukan evaluasi apakah SOP tersebut sudah berjalan apa belum.
Hi
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Bopi Y.S - Thursday, 14 July 2011, 03:56 PM
 
Betul sekali, asalkan SOP dijalankan dengan benar maka akan meminimalkan kesalahan yang terjadi dalam medical error. Identifikasi pasien dengan beberapa tahap dan minimal 4 item identitas sudah dapat meminimalkan kesalahan dalam identitas pasien, namun dalam indentifikasi pasien diperlukan kappa, sehingga tidak hanya satu orang saja yang menseleksi identifikasi pasien dalam melakukan tindakan medis terhadap pasien sehingga kesalahan-kesalahan dalam tindakan medis dan pengobatan yang dapat merugikan bahkan yang mengancan nyawa pasien dapat dicegah dan dihindarkan, sehingga dapat terwujud patient safety yang diharapkan rumah sakit, provider maupun pasien dan keluarga pasien.
Picture of Runti Astiwi
Re: TUTORIAL SOP KELOMPOK I
by Runti Astiwi - Friday, 15 July 2011, 09:37 AM
 
Dari segi keperawatan :
1. Untuk menghindari kesalahan pemberian obat, cara-cara yang dapat dilaksanakan salah satunya dengan menerapkan 6B yaitu : 1)benar pasien, 2)benar obat, 3)benar dosis, 4)benar cara, 5)benar waktu, 6)benar tempat/lokasi.
2. SOP nya antara lain :
- Cocokkan nama dan dosis obat dengan data di rekam medis
- Tanyakan ulang nama pasien
- Evaluasi pemberian obat
- Dokumentasikan di rekam medis pasien secara benar