Beranda MMR Forum Komunikasi Mahasiswa MMR UMY
Picture of Muhammad Faturrahman
Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Muhammad Faturrahman - Monday, 14 February 2011, 08:47 PM
 
MSDM
Picture of Pambudi mmr
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Pambudi mmr - Tuesday, 15 February 2011, 06:48 AM
 

1

1. Merubah pola piker bahwa insiden pelayanan rumah sakit bukan kesalahan individual tetapi kesalahan sistemik yang merupakan serangkaian kegagalan yang saling berhubungan dari sistem dan prosedur pada organisasi rumah sakit.

2. Membuka masalah sebanyak mungkin dan menentukan penyebab dari kecelakaan serta memperbaiki sistem organisasi untuk menghindarkan dari kesalahan kesalahan serupa agar tidak terjadi lagi dimasa mendatang

3. Melakukan dialog keselamatan pasien untuk belajar berkaitan dengan keselamatan medik

4. Mengubah cara/bahasa dalam mendiskusikan isu-isu keselamatan, komuikasi yang baik dengan keluarga pasien

5. Membentuk suatu tim untuk merevisi kebijakan dan prosedur di rumah sakit

6. Laporan bersifat rahasia, tanpa menyebut nama, dan tidak saling menyalahkan. Laporan harus aman, staf tidak boleh dihukum karena melapor. Laporan tidak hanya setelah terjadi sentinel event, namun setelah kejadian nyaris cedera (near mis).

( Pambudi, Angkatan IV, TM1 )

Picture of Linaldi Ananta
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Linaldi Ananta - Tuesday, 15 February 2011, 09:57 AM
 
Melakukan perubahan pada budaya organisasi bukanlah pekerjaan mudah. Sebelum menjalankan strategi untuk melakukan perubahan itu, perlu dilakukan berbagai pendekatan agar ke depannya rencana strategik kita tidak mendapat hambatan yang sangat besar :
1. Meminta dan memastikan adanya dukungan dari top management. Adanya komitmen dari top management untuk mendukung segala rencana dan strategi kita memberi arti penting demi mengurangi besarnya hambatan dalam mewujudkan semua strategi itu.
2. Sosialisasi dan meyakinkan seluruh staf dan karyawan tentang pentingnya perubahan yang kita usulkan. Berikan data-data dan fakta pendukung yang akurat yang bisa menggugah pemikiran mereka.
3. Melibatkan seluruh elemen organisasi dalam perubahan yang ingin kita buat, misalnya membuat kelompok-kelompok terfokus yang terdiri dari dokter, perawat, farmasi, dsb untuk mendiskusikan isu-isu penting tentang patient safety seperti yang dilakukan Morath, dengan syarat setiap orang bebas berbicara dan mengungkapkan pengalamannya secara terbuka tanpa harus takut disalahkan / dihukum.

Untuk menciptakan budaya yang saling terbuka tanpa takut merasa disalahkan itu, perlu diciptakan iklim psychological safety terlebih dahulu.
Psychological safety adalah suatu konsep yang menjelaskan bagaimana persepsi individu terhadap konsekuensi yang diterimanya akibat resiko pekerjaan di tempat kerjanya.
Dalam kasus Morath, berbagai hal dia lakukan untuk mewujudkan psychological safety dalam organisasinya :
1. Memberlakukan sistem laporan yang tidak saling menyalahkan (blameless reporting), yang juga didukung oleh sistem lainnya seperti log good catch.
2. Adanya dialog / diskusi isu-isu mutakhir keselamatan pasien dalam kelompok / forum terfokus, yang turut dihadiri pula oleh para ahli, serta pembagian modul atau sarana belajar mandiri kepada para staf sehingga bisa meningkatkan knowledge dan skill mereka. Dari forum terfokus ini juga diharapkan akan muncul berbagai rekomendasi baru untuk memperbaiki SOP RS yang mungkin masih banyak kekurangan.
3. Mengubah cara / bahasa dalam mengkomunikasikan / mendiskusikan isu-isu keselamatan, misalnya kata "kesalahan" diganti dengan "kecelakaan".
Picture of Isnaini Ashar
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Isnaini Ashar - Tuesday, 15 February 2011, 08:58 AM
 
suatu kesalahan medis merupakan kesalahan sistem, bukan merupakan kesalahan individu, dan salah satu langkah adalah merevisi dan memperbaiki sistem. bila pada suatu saat setelah dilakukan perbaikan sistem ternyata masih ada kesalahan yang sama, apakah hal ini masih disebut kesalahan sistem dan perlukah merevisi sistem lagi?
bentuk punishment sepeti apa yang efektif bagi individu yang melakukan kesalahan medis?
Picture of Linaldi Ananta
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Linaldi Ananta - Tuesday, 15 February 2011, 10:59 AM
 
Benar bahwa suatu kesalahan yang terjadi dalam pelayanan RS adalah sebuah kesalahan sistem, bukan semata-mata kesalahan individu. Karena itu jika terjadi kesalahan / kekurangan, maka harus dilakukan evaluasi pada keseluruhan sistem yang terlibat dalam kesalahan tersebut, untuk selanjutnya dilakukan perbaikan.
Jika evaluasi dan perbaikan sistem telah dilakukan, masih terjadi kesalahan yang sama, maka ada beberapa kemungkinan :
1. Evaluasi dan perbaikan sistem yang kita lakukan masih belum tepat pada pokok permasalahan sebenarnya.
2. Sistem sudah benar, tetapi masalahnya memang terletak pada individu yang bersangkutan (misalnya dokter / perawat yang tidak kompeten, petugas administrasi atau rekam medis yang kurang kompeten, dll).

Jika yang terjadi adalah masalah yang kedua, maka kita harus lakukan perbaikan-perbaikan yang diperlukan, misalnya memberi pelatihan ulang kepada perawat yang kurang kompeten, dsb, demi meningkatkan kualitas SDM yang kita miliki, karena bisa jadi memang itulah penyebab masalahnya. Jika kita terlalu terpaku bahwa kesalahan yang terjadi adalah kesalahan sistem, sehingga hanya fokus mengutak-atik sistem yang sudah baik, itu juga bukan tindakan yang bijaksana.

Reward and punishment masih diperlukan, meskipun sudah memberlakukan sistem komunikasi terbuka dan blameless reporting seperti yang dilakukan Morath. Karena jika tidak begitu, staf dan karyawan akan kurang punya rasa tanggung jawab, tidak merasa takut melakukan kesalahan sehingga dikhawatirkan mereka akan bersikap seenaknya, serta kurang terpacu untuk memberikan pelayanan sesuai standard kepada pasien, yang justru bisa memberi efek buruk pada tingkat keselamatan dan kepuasan pasien.

Bentuk-bentuk punishment yang bisa diberikan misalnya pelatihan ulang kepada staf maupun karyawan yang kurang kompeten atau sering melakukan kesalahan, teguran secara lisan dan tertulis, penghapusan / pemotongan insentif (kalau ada) bagi mereka yang bekerja di bawah standard, bahkan pemotongan gaji jika kesalahannya lebih berat.

Hal ini tidak bertentangan dengan konsep blameless reporting karena kita hanya berusaha mendisiplinkan staf dan karyawan, dan kita juga tidak menyebarluaskan identitas mereka yang mendapat punishment. Semua dilakukan demi meningkatkan patient safety dan juga kepuasan pasien.

Picture of Ariyudi Yunita
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Ariyudi Yunita - Tuesday, 15 February 2011, 09:44 AM
 
Yang dilakukan morath adalah:
  1. Mengajak semua karyawan berdialog bersama untuk tidak saling menyalahkan dalam kasus ini tapi kita merubah pradigma bahwa bukan kesalahan individu tapi adalah kesalahan sistem
2. Membangun infrastruktur untuk pembelajaran yang lebih baik yaitu:
-focus pasien saftey(SPPI)
-perbaikan admistrasi medik

3. Merubah budaya dan iklim kerja pada organisasi tersebut atau rumah sakit
tersebut

4. Membut visi penyedia layanan kesehatan yang lebih baik

Picture of Isnaini Ashar
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Isnaini Ashar - Tuesday, 15 February 2011, 10:11 AM
 

Empat Prinsip Penting Pelaporan Insiden

  1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkan Keselamatan Pasien melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.
  2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor. Staf harus terbuka bila ada insiden yang menimpa mereka dan harus didukung oleh seluruh jajaran RS bila ada insiden.
  3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang konstruktif. Minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses/SOP dan sistem.
  4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/ketrampilan. Tim KPRS perlu menyebarkan informasi, rekomendasi perubahan dan pengembangan
Picture of Linaldi Ananta
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Linaldi Ananta - Tuesday, 15 February 2011, 02:24 PM
 
Yang dilakukan Morath terkait safety culture :
1. sosialisasi pentingnya patient safety dengan menunjukkan data dan fakta yang akurat mengenai tingginya angka KTD.
2. membuat forum diskusi yang melibatkan seluruh elemen di RS untuk mendiskusikan masalah terkait keselamatan pasien di mana setiap orang bebas mengemukakan pengalamannya tanpa harus takut disalahkan / dihukum. jadi benar-benar fokus untuk mengevaluasi kelemahan dan kekurangan yg ada demi terwujudnya patient safety.
3. mengembangkan infrastruktur yang diperlukan untuk patient safety, misalnya Patient safety Steering Comittee (PSSC), tim keamanan keselamatan pasien, dll.
4. proyek mengembangkan sistem administrasi medis untuk mencapai "zero defect".
5. membuat forum terfokus membahas isu mutakhir tentang keselamatan pasien, dihadiri para ahli dan pembagian modul belajar mandiri.
6. mengubah kebijakan berkomunikasi dengan keluarga pasien saat terjadi KTD (langsung menghubungi, bersikap terbuka, memberikan informasi mengenai analisis kejadian dan tindak lanjut)

Yang dilakukan Morath terkait blame free culture :
1. memberlakukan sistem blameless reporting, maksudnya agar setiap staf dan karyawan bisa terbuka melaporkan segala bentuk kesalahan dan kekuarangan yang ada tanpa harus dikethui identitasnya, sehingga ia tidak perlu takut disalahkan, dan evaluasi serta perbaikan bisa cepat dilakukan.
2. mengadakan sistem log good catch, di mana saat staf mengalami masalah yang memungkinkan dia melakukan kesalahan, dia bisa mengkomunikasikannya melalui log good catch tanpa diketahui identitasnya.
semuanya dilakukan demi terwujudnya atmosfer psychological safety.

Yang dilakukan Morath terkait reporting culture :
1. menciptakan iklim psychological safety di dalam organisasi RS agar para staf bisa lebih terbuka dalam melaporkan masalah-masalah keselamatan pasien.
2. adanya sistem blameless reporting dan log good catch.
3. mengubah cara berkomunikasi / bahasa yang digunakan misal kata "kesalahan" diganti dengan "kecelakaan"

yang dilakukan Morath terkait dengan learning culture :
1. membuat forum terfokus membahas isu mutakhir tentang keselamatan pasien, dihadiri para ahli dan pembagian modul belajar mandiri, sehingga dapat meningkatkan knowledge dan skill para staf serta dapat memberikan rekomendasi unutk perbaikan SOP di RS.
2. menciptakan iklim organisasi untuk saling terbuka, tidak saling menyalahkan, fokus untuk evaluasi dan perbaikan sistem demi peningkatan patient safety, melalui berbagai kebijakan yang ia buat seperti blameless reporting, focus group, dll.
Picture of Dedy Zulfan
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Dedy Zulfan - Tuesday, 15 February 2011, 03:09 PM
 
dalam patient safety diatur mengenai safety culture, blame free culture, reporting culture serta learning culture. Dimana pimpinan dan semua karyawan di RS bersama-sama membangun budaya aman untuk pasien (safety), semua insiden yang terjadi di RS dilaporkan (reporting culture) untuk diinvestigasi, dianalisis penyebabnya dan ditemukan solusi perbaikannya, sebagai dari bagian dari proses pembelajaran (learning culture) di RS tersebut dan bukan sebagai bagian dari menghukum orang yang salah (blame free culture).
Picture of Rizki Azaria
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Rizki Azaria - Tuesday, 15 February 2011, 06:22 PM
 

Di Rumah Sakit Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

Kesalahan Medis ( Medical errors ) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat sebagai akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Yang dibangun morrath sebagai budaya dirumah sakit yang dikelolanya adalah :

  1. 1. safety culture

o menciptakan budaya bahwa keselamatan merupakan Hak setiap pasien

o Penggunaan metoda metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien

o harus ada Peran kepemimpinan dalam meningkatakan keselamatan pasien

o Mendidik staf tentang keselamatan pasien, sehingga kesalahan yang sama tidak lagi terulang

  1. 2. blame free culture

morrath menciptakan budaya tidak salinge menyalahkan dengan membuat laporan kesalahan dalam pelayanan medis tanpa menyebutkan nama dari orang tersebut, sehingga petugas tidak merasa takut untuk melaporkan kekeliruan yang telah dibuatnya, tetapi menjadikannya sebagai pelajaran dimasa mendatang agar hal yang serupa tidak lagi terulang baik bagi dirinya maupun orang lain.

  1. 3. reporting culture

budaya yang diciptakan morrath ini menimbulkan kesadaran bagi para pegawai yang melakukan kesalahan atau kekeliruan dalam melakukan pelayanan medis untuk melaporkannya ke pihak rumah sakit dengan sadar, suka rela dan tanpa paksaan, karena bagaimanapun hal ini penting agar rumah sakit kedepannya tidak lagi melakukan kesalahan yang sama

  1. 4. learning culture

budaya ini dikembangkan untuk membuat para pegawai penyedia layanan kesehatan dirumah sakit senantiasa mempelajari kesalahan yang telah terjadi dan belajar untuk tidak mengulangi bahkan belajar untuk menjadi lebih baik lagi.

Hi
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Bopi Y.S - Tuesday, 15 February 2011, 07:06 PM
 

Morath membentuk PSSC (Patient Safety Steering Committe) dan mengetuainya, yang bertanggung jawab menentukan sasaran-sasaran dan merevisi kebijakan-kebijakan tentang Patient Safety Initiative (PSI) di CHC dengan menerapkan budaya baru, diantaranya :

· Morath menata untuk menciptakan suatu budaya yang dapat menerima komunikasi yang terbuka dan terus terang tentang keselamatan pasien serta menumbuhkan budaya sadar para staf rumah sakit untuk selalu mampu mengakui kesalahan, belajar daripadanya, dan bertindak untuk memperbaikinya.

· Menciptakan forum-forum dimana para staf bersama mendiskusikan isu-isu keselamatan medik dan belajar lebih lanjut mengenai riset mutakhir bidang tersebut.

· Memberlakukan sistim laporan tidak saling menyalahkan untuk mencatat kesalahan-kesalahan medik. Menerapkan laporan tidak menyalahkan, yaitu membuat orang untuk berkomunikasi secara rahasia dan tanpa nama mengenai kecelakaan medik tanpa harus dihukum sehingga dapat membuka sebanyak mungkin maslah-masalah dan penyebab kecelakaan tersebut. Hal ini mendorong para staf dan karyawan untuk menemukan dan menghindari adanya kerusakkan pada sistem.

· Menciptakan serangkaian sesi bagi para staf klinik dan karyawan untuk bersama-sama belajar tentang keselamatan medik.

· Berupaya mengubah cara orang mendiskusikan isu-isu keselamatan medik dengan memahami kata-kata yang boleh diucapkan atau kata-kata yang tidak boleh diucapkan, seperti menggunakan kata “belajar” untuk menggantikan kata “investigasi” atau kata “kecelakaan” untuk mengantikan kata “kesalahan”.


Picture of Fahrul Riza
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Fahrul Riza - Tuesday, 15 February 2011, 11:20 PM
 

Langkah awal yang harus dilakukan untuk gerakan Patient Safety adalah :

1. Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi prioritas,

2. Komitmen dan tanggung jawab eksekutif,

3. Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir,

4. Berlakukan “Blameless Reporting”, dan langkah yang terakhir adalah mempercepat proses perubahan

Picture of Fahrul Riza
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Fahrul Riza - Tuesday, 15 February 2011, 11:27 PM
 
Dalam pelaksanaannya, Keselamatan Pasien akan banyak menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko mulai dan identifikasi, asesmen dan pengolahan risiko. Diharapkan, pelaporan & analmsis insiden keselamatan pasien akan meningkatkan kemampuan belajar dan insiden yang terjadi untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama dikemudian hari.

Standar I. Hak pasien
Standar:
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

Kriteria:
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan.
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan.
1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan.

Standar II. Mendidik pasien dan keluarga.
Standar:
RS harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien

Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
1) Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2) Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3) Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4) Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
5) Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
6) Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
7) Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.

Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
Standar :
RS menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

Kriteria :
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari RS.
3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan lancar.
3.3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya.
3.4. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan efektif.

Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
Standar :
RS harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif Kejadian Tidak Diharapkan, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

Kriteria :
4.1. Setiap RS harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan "Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS".
4.2. Setiap RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
4.3. Setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua Kejadian Tidak Diharapkan, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4.4. Setiap RS harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja dan keselamatan pasien terjamin.
Picture of Fahrul Riza
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Fahrul Riza - Tuesday, 15 February 2011, 11:29 PM
 
Hal yang dapat kita simpulkan adalah bahwa untuk mewujudkan patient safety butuh upaya dan kerjasama berbagai pihak, pasien safety merupakan upaya dari seluruh komponen sarana pelayanan kesehatan, dan perawat memegang peran kunci untuk mencapainya.
Picture of Ika Resti Afriani
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Ika Resti Afriani - Tuesday, 15 February 2011, 11:46 PM
 

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS (Patient safety)

  Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman.

  Hal ini termasuk:

*asesmen risiko

*identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien

*pelaporan & analisis insiden

*kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta

*implementasi solusi utk meminimalkan timbulnya risiko.

 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil. 


7 Langkah Menuju Patient Safety:

  1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KESELAMATAN PASIEN, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
  2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP (Keselamatan Pasien) di RS Anda
  3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
  4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
  5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
  6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
  7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

Picture of Aulia Hijriastuti
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Aulia Hijriastuti - Wednesday, 16 February 2011, 09:29 AM
 
  1. terkait safety cultural
Morath melakukan perubahan dengan cara membangun organisasi lebih terbuka (open) dan adil (just), informative (informed), melaporkan insiden yang terjadi (reporting) dan belajar dari insiden tersebut (learning).

Budaya terbuka dan adil :
  • staff yang terlibat dalam insiden merasa bebas dan terbuka menceritakan insiden yang terjadi.
  • staff dan organisasi bertanggung jawab terhadap tindakan yang di ambil.
  • staff merasa bisa membicarakan semua insiden yang terjadi kepada teman sejawat atau atasannya.
  • rumahsakit lebih terbuka kepada pasien-pasien, staff dan pasien akan mengambil pembelajaran dari insiden yang sudah terjadi.
  • memperlakukan adil terhadap staff yang terlibat dalam insiden.
Budaya informasi : Rumah sakit selalu belajar dari pengalaman sebelumnya dan mempunyai kemampuan untuk mengidentifikasikan dan mengurangi dampak insiden yang akan datang karena telah mendapat pelajaran dai insiden yang telah terjadi berdasarkan laporan insiden.

Budaya melaporkan :
  • staff mengetahui dan merasa yakin dengan sistem laporan insiden yang berlaku dan menggunakan untuk memberitahu atasan mengenai insiden yang terjadi, termasuk nearmiss.
  • staff tidak disalahkan dan di hukum ketika membuat laporan insiden.
  • staff mendapat feedback yang membangun setelah laporan insiden di berikan.
  • proses laporan insiden dibuat lebih mudah.
Budaya belajar :
  • Rumah sakit berkomitmen untuk mempelajari pelajaran keselamatan (safety lesson).
  • mengkomunikasikan pelajaran keselamatan dengan kolega dan semua staff.
  • selalu mengingatkan hasil pembelajaran keselamatan untuk selalu diterapkan di rumah sakit sehingga sehingga insiden yang sama tidak akan terulang lagi.

Picture of Daniswara mmr
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Daniswara mmr - Wednesday, 16 February 2011, 03:36 PM
 

Tujuh Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien;

· Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan; wajib membuat rencana pelayanan; wajib memberikan penjelasan yang jelas dan benar kepada pasien dan keluarga tentang rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD

2. Mendidik pasien dan keluarga;

Diharapkan pasien dan keluarga dapat: Memberikan info yang benar, jelas, lengkap dan jujur, Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab, Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti, Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan; Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS; Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa, Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;

· koordinasi pelayanan secara menyeluruh, koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien dan kelayakan sumber daya, koordinasi pelayanan mencakup peningkatan komunikasi, komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;

· Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja, Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif, Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil analisis

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;

· Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien, Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan dan program meminimalkan insiden, Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi, Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden termasuk asuhan kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis; Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan insiden, Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan antar pengelola pelayanan, Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan, Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien

6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien;

· memiliki program diklat dan orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien, mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam setiap kegiatan inservice training dan
memberi pedoman yang jelas tentang pelaporan insiden;
menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung; pendekatan interdisiplin dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

· disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait dengan keselamatan pasien; Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang ada

ketujuh standar tersebut sudah dilakukan oleh morath.


Langkah-Langkah Kegiatan yang dilakukan Morath

· membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit; mengembangkan sistem informasi pencatatan dan pelaporan internal tentang insiden; agar melakukan pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) secara rahasia; memenuhi standar keselamatan pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit; Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar pelayanan medis berdasarkan hasil dari analisis akar masalah dan sebagai tempat pelatihan standar-standar

Picture of Sulistyanti Dian Rachmawati
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Sulistyanti Dian Rachmawati - Wednesday, 16 February 2011, 04:23 PM
 
Patient Safety diperlukan oleh karena adanya :
- Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident)
Setiap kejadian atau situasi yg dpt mengakibatkan / berpotensi mngakibatkan harm (penyakit, cedera, cacad, kematian dll) yg tdk seharusnya terjadi.

- KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada pasien krn
suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak (“omission”), bukan
krn “underlying disease” atau kondisi pasien.

- Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai
pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, 1). Dapat obat “c.i.”, tidak timbul
(chance), 2). Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention),
3). Dapat obat “c.i.”/dosis lethal, diketahui, diberi antidote-nya (mitigation).
(KKP-RS)

- Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-RS)

- KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

- KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
Picture of Sulistyanti Dian Rachmawati
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Sulistyanti Dian Rachmawati - Wednesday, 16 February 2011, 04:26 PM
 
Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

- Hak pasien
- Mendidik pasien dan keluarga
- Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
- Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
- Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
- Mendidik staf tentang keselamatan pasien
- Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien
Picture of Dwi Astuti Yulinawati
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Dwi Astuti Yulinawati - Wednesday, 16 February 2011, 07:02 PM
 

YANG DILAKUKAN MORATH UNTUK MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY :

A. Morath menciptakan budaya komunikasi yang terbuka dan komunikasi terus terang, dengan demikian setiap orang akan belajar dari kesalahan-kesalahan di masa lalu.

B. Morath memberlakukan sistem laporan yang saling tidak menyalahkan dimana membuat orang untuk berkomunikasi secara rahasia dan tanpa nama mengenai kecelakaan medik, tanpa harus dihukum sehingga dapat membuka sebanyak mungkin masalah-masalah dan untuk menentukan penyebab-penyebab dari kecelakaan tersebut.

C. Morath menciptakan kebijaksanaan penjelasan/berkaitan dengan bagaimana berkomunikasi dengan para orang tua berkaitan dengan kecelakaan medik. Morath menekankan untuk menghindari beberapa kata yang banyak digunakan pada suatu budaya.

D. Morath menyimpulkan bahwa kecelakaan medik terjadi karena “kesalahan sistem” bukan kesalahan individu.

E. Morath menciptakan perubahan mengenai cara berkomunikasi dengan para berkeleuarga ketika terjadi kecelakaan dimana biasanya rumah sakit akan menutup mulut setelah terjadi insiden kecelekaan medik. Namun, dengan kebijakan Morath yang baru RS akan mengkontak keluarga segera setalah insiden terjadi, menjelaskan prosedur untuk memeriksa kejadian tersebut dan menganalisis apa yang telah dipelajari dari hal itu. Selanjutnya mengajak para keluarga adanya informasi tindak lanjut tentang berbagai penyebab dari kejadian tersebut.

F. Morath menciptakan suatu forum dimana para karyawannya dapat mendiskusikan topik-topik yang berkaitan dengan keselamatan pasien. Morath mengumpulkan bahan bacaan ilmu pengetahuan untuk para karyawannya.

G. Morath juga mencerminkan pemimpin dengan dengan gaya kepemimpinan kompromi, dimana bila ingin menerapkan budaya blindless reporting gaya kepemimpinan otoriter tidak akan cocok.

H. Morath membentuk suatu tim inti yang bertanggung jawab untuk mengarahkan agar implementasi inisiatif keselamatan pasien dapat berjalan. Oleh karnanya Morath membentuk :

1. KOMITE PENGARAH KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY STEERING COMMITTEE/PSSC)

Fungsinya menentukan sasaran-sasaran dari inisiatif keselamatan pasien dan untuk merevisi kebijakan-kebijakan RS dan prosedur-prosedurnya.

2. STUDI KEJADIAN TERFOKUS (FOCUSED EVENT STUDIES)

Fungsinya menyelenggarakan suatu pembelajaran mengenai perbaikan keselamatan pasien dengan menerapkan prosedur pemecahan masalah terstruktur. Tujuan akhir adalah untuk mencari solusi tanpa mencari “kambing hitam”.

3. PROYEK ADMINISTRASI MEDIK

Morath meminta untuk seluruh proses pasien yang berkaitan dengan obat-obatan mulai dari saat seorang dokter menuliskan resep obat sampai di tangan pasien. Selanjutnya, Mortah juga meminta untuk menaruh perhatian pada setiap penyampaian berantai pada sistem yaitu pada saat para individu mengestafetkan informasi dan atau obat dari ia ke orang lain.

4. TIM TINDAKAN KEAMANAN

Tim ini berfungsi untuk mendiskusikan isu-isu keamanan medik, masalah yang telah mereka diskusikan akan dicari perbaikan-perbaikan yang diharapkan dapat dilaksanakan masing-masing orang dan juga untuk mengumpulkan berbagai gagasan dan saran untuk dibahas pada pertemuan berikutnya.

5. LOG GOOD CATCH

Yaitu suatu cara untuk menangkap informasi yang dapat dipergunakan untuk mencegah kesalahan dimana log good catch berlokasi pada kamar medik yang dikunci pada setiap lantai di RS. Sehingga, hanya para staf tertentu yang punya akses pada ruangan tersebut.

Picture of Dewi Kusumawati
Re: Diskusi Kasus Patient Safety ( Qurotul Aini, SKG.,M.Kes )
by Dewi Kusumawati - Wednesday, 16 February 2011, 10:15 PM
 

Yang dilakukan Morath :

1. Membentuk PSSC (Patient Safety Steering Committe) untuk menentukan sasaran-sasaran dan merevisi kebijakan-kebijakan tentang Patient Safety Initiative (PSI) dengan menerapkan budaya baru

2. Menciptakan budaya yang dapat menerima komunikasi terbuka dan terus terang terkait keselamatan pasien serta menumbuhkan budaya sadar para staf rumah sakit mengakui kesalahan, belajar dari kesalahan, dan memperbaikinya.

3. Memberlakukan sistim laporan tidak saling menyalahkan untuk mencatat kesalahan-kesalahan medic dengan cara berkomunikasi secara rahasia dan tanpa nama mengenai kecelakaan medik serta tanpa harus dihukum. Hal ini mendorong para staf dan karyawan untuk mengungkapkan apa yang terjadi dari kesalahan system yang ada.

4. Menciptakan kebijaksanaan penjelasan/berkaitan dengan bagaimana berkomunikasi dengan para orang tua berkaitan dengan kecelakaan medik.

5. Menciptakan forum-forum dimana para staf bersama mendiskusikan isu-isu keselamatan medik dan belajar lebih lanjut mengenai riset terkini

6. Menciptakan serangkaian sesi bagi para staf klinik dan karyawan untuk bersama-sama belajar tentang keselamatan medik.

7. Membentuk suatu tim inti yang bertanggung jawab untuk mengarahkan agar implementasi inisiatif keselamatan pasien dapat berjalan :

a. KOMITE PENGARAH KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY STEERING COMMITTEE/PSSC)

b. STUDI KEJADIAN TERFOKUS (FOCUSED EVENT STUDIES)

c. PROYEK ADMINISTRASI MEDIK

d. TIM TINDAKAN KEAMANAN

e. LOG GOOD CATCH